SARCINA ECTOPICA

Sarcina ectopica reprezinta o sarcina complicata ce apare la 1-2% din totalul sarcinilor diagnosticate.
Termenul « ectopic » sugereaza faptul ca oul fertilizat se implanteaza in afara cavitatii uterine (cum ar fi fost normal). Cel mai frecvent acesta nideaza in tubele uterine (in peste90% din cazuri). Embrionul implantat ectopic nu se poate dezvolta normal si complet, iar o sarcina de acest tip nu poate fi dusa la termen (doar in situatii extrem de rar intalnite sarcina evolueaza). Dimensiunile maxime pe care le poate atinge un embrion localizat in tube suntaproximativ ale unei nuci, apoi cresterea sa va determina ruperea tubei, care declanseaza o urgenta medico-chirurgicala de o mare gravitate (sarcina ectopica rupta). Daca nu se intervine imediat, pacienta poate muri. Sarcinile ectopice nu suntinsa localizate exclusiv in trompe, ci si ovarian, abdominal, cervical.

Sarcinile ectopice suntclasificate ca fiind complicate sau necomplicate:

- Sarcina extrauterina necomplicata (subacuta) este cea in care tuba este inca intacta, iar embrionul nu este foarte dezvoltat. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin dureri de intensitate variabila, de obicei localizate in cadranul abdominal drept sau stang in functie de localizarea exacta a sarcinii. Are iradieri, de cele mai multe ori in umarul drept, metroragii (de obicei sangele este negricios, in cantitate variata), lipotimii. Din punct de vedere obiectiv, la inspectia pacientelor se observa existenta semnelor de sarcina, insa intotdeuna exista o diferenta intre marimea uterului si varsta gestationala. Daca sarcina este diagnosticata la timp, se pot evita foarte multe complicatii prin monitorizarea starii generale a pacientelor si se poate stabili din timp cea mai buna atitudine terapeutica.

- Sarcina extrauterina complicata (sau acuta) este cea in care au aparut deja complicatiile. Acestea suntin functie de localizarea exacta a sarcinii si suntreprezentate in majoritatea cazurilor de: torsiuni de ovar, tuba rupta, hemoragii interne, peritonite. Evolutia pacientelor este spre soc hemodinamic daca tuba se rupe (aceasta are tahicardie, hipotensiune arteriala, tegumente transpirate si reci, palide). In momentul ruperii, pacienta simte o durere intensa, apoi apar lipotimii. Tratamentul trebuie instalat foarte rapid, altfel pacienta poate deceda. De cel mai multe ori tuba nu poate fi salvata si trebuie sa se faca salpingectomie totala.
Specialistii au observat ca in ultimii ani a crescut procentul sarcinilor ectopice, in special in randul femeilor fumatoare. Acest lucru pare a fi datorat efectului exercitat de nicotina asupra estrogenilor (in sensul scaderii sintezei si secretiei lor). Nivelurile scazute de estrogeni afecteaza capacitatea tubelor de a se contracta si de a directiona ovulul si, in final, embrionul, spre cavitatea uterina, unde sa se poata implanta normal.

Factorii de risc enumerati de majoritatea specialistilor sunt:
- Fumatul (femeile care fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe zi au un risc de 5 ori mai mare de a avea o sarcina extrauterina comparativ cu femeile nefumatoare).
- Antecedente personale patologice de boala inflamatorie pelvina, boli cu transmitere sexuala (in special gonoree si Chlamydia), endometrioza, inflamatii de tipul salpingitelor (afectiuni ale tubelor uterine).
- Sarcina ectopica in istoricul medical (in 20% de cazuri exista deci posibilitatea ca urmatoarea sarcina sa fie normala).
- Tratament pentru infertilitate.
- Interventii chirurgicale abdominale (chiar si apendicectomii) sau pelviene.
- Administrarea de anticonceptionale orale (in special a celor cu progestative).
- Utilizare in momentul fecundarii a unui dispozitiv contraceptiv intrauterin.
- Modificari ale aparatului genital.
- Anomalii ale spermatozoizilor fecundanti.
- Parteneri sexuali multipli.
Totusi, in 20- 50% din cazuri nu au fost depistati factori de risc.

Investigatii paraclinice
Sarcina extrauterina trebuie luata in considerare la orice femeie insarcinata (cu test de sarcina pozitiv) care are dureri pelvi abdominale si hemoragii vaginale.

Investigatiile paraclinice includ:
- Examen ginecologic: se constata dimensiunile reduse ale uterului, neconcordante cu varsta sarcinii.
- Hemoleucograma (poate surprinde o eventuala anemie).
- Dozari hormonale (in majoritatea lor, acestea sustin diagnosticul de sarcina).
- Ecografie (nu se poate vizualiza embrionul in uter; se poate evidentia sacul gestational si embrionul, prin obiectivarea batailor active fetale, in orice alta parte. In prezent se recomanda ecografia transvaginala (este mult mai exacta).
- Dupa ce diagnosticul a fost confirmat se poate decide care este cea mai buna varianta de tratament.

Tratamentul
Tratamentul poate fi chirurgical (extractia sarcini sau a tubei uterine- partiala sau totala) sau medicamentos (administrarea de substante care sa stopeze dezvoltarea tesutului fetal si anexelor si care sa permita resorbtia acestora in timp). Tratamentul indicat consta in administrarea de metotrexat. Acesta este insa indicat doar sarcinilor mici (de maxim 2,5 cm), la care nu se deceleaza activitatea cardiaca fetala si doar pacientelor care nu au fenomene de insuficienta renala sau hepatica. Daca insa dimensiunile sarcinii depasesc 3,5 cm, exista semne de sangerare tubara (sau chiar rupere a tubei) si pacienta este instabila hemodinamic, tratamentul medicamentos este depasit si este indicata exclusiv interventia chirugicala. Tratamentul trebuie urmat de efectuarea unor teste si investigatii amanuntite care sa demonstreze eficienta lui- si anume faptul ca sarcina s-a oprit in evolutie si involueaza (in cazul tratamentului medicamentos) sau ca a fost indepartat intregul tesut ectopic (in cazul tratamentului chirurgical). Cel mai adesea se determina nivelul beta HCG (si se apreciaza evolutia lui in dinamica, urmarindu-se cresteri si scaderi de la o zi la alta).
Un semn foarte bun de raspuns corespunzator la tratament il constituie scaderea, la 5-7 zile dupa initerea tratamentului, a nivelului HCG cu minim 20%. In functie de curba evolutiei HCG se poate aprecia daca a ramas tesut embriofetal si daca acesta continua sau nu sa creasca, determinand alte complicatii.