Cancerul mamar

Cancerul mamar este o afectiune in care celulele care alcatuiesc sanii incep sa creasca anormal intr-o maniera necontrolata.
Cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer la femei, desi cancerul pulmonar ramane cauza principala de deces atat la femei cat si la barbati. Aproximativ 1% din toate cazurile de cancer mamar apare la barbati adulti.

Cauza exacta a cancerului mamar este necunoscuta. Hormonii feminini si varsta inaintata joaca un rol in determinarea cancerului mamar. Cancerul mamar este o boala frecventa la femeile in varsta de peste 50 de ani. Riscul de cancer mamar la femeile intre 30 si 40 de ani este de aproximativ 1 la 250 de femei, in timp ce pentru femeile intre 40 si 50 de ani este de 1 la 70.

Cancerul mamar in stadiu incipient este adesea depistat printr-o mamografie, inainte de a fi aparut orice fel de simptome. Cel mai frecvent simptom este nodulul mamar nedureros. Cu toate acestea, nodulii mamari din cancerul mamar pot fi, de asemenea, durerosi.

Simptomele cancerului mamar includ:
- un nodul la nivelul sanului sau axilei aparut de curand
- modificarea marimii sau formei sanului
- modificarea pielii de pe sani, cum ar fi o cuta sau o pata
- scurgeri sau sangerari la nivelul mamelonului care apar la strangerea acestuia
- modificari ale mamelonului, cum ar fi retractia sau inversia
- cruste la nivelul mamelonului
- modificari de culoare sau textura a pielii de pe san sau o culoare mai inchisa in jurul mamelonului
- un nodul la nivelul sanilor la barbati.

Factori de risc

Riscul de cancer mamar creste odata cu varsta:
- aceasta boala este rara la femeile mai tinere de 35 de ani;
- toate femeile de 40 si peste 40 de ani au risc pentru cancer mamar;
- cele mai multe cazuri apar la femei in varsta de peste 50 de ani;
- riscul de cancer mamar este crescut la femeile de peste 60 de ani.

Cancerul mamar este mai frecvent la femeile albe fata de cele negre, hispanice sau asiatice.
Desi exista cazuri de cancer mamar si la barbati, 99% din cazuri apar la femei.

Antecedente personale de cancer mamar – Femeile care au avut cancer mamar la unul dintre sani are un risc crescut de a dezvolta un al doilea sau un nou cancer. Cancerul mamar poate recidiva la nivelul aceluiasi san, in celalalt san sau in alte zone ale organismului, cum ar fi plamanii, ficatul, creierul sau oasele.

Istoricul familial – Riscul unei femei pentru cancer mamar este crescut daca mama, sora, fiica sau 2 sau mai multe rude apropiate, cum ar fi verisoarii, au antecedente de cancer mamar, in special daca au fost diagnosticate inaintea varstei de 50 de ani.
Femeile care mostenesc anumite mutatii genetice la nivelul genelor BRCA1 si BRCA2 au un risc mult mai mare de a face cancer mamar. Rudele pacientilor cu cancer mamar, care poarta de asemenea, aceste modificari au risc mai mare de a dezvolta, cancer mamar, colonic sau ovarian. Cu toate acestea, cele mai multe femei care au o istorie familiala de cancer mamar, nu au aceste modificari la nivelul genelor BRCA.

Mutatiile genelor BRCA1 si BRCA2 sunt mult mai frecvente in anumite grupuri etnice, cum ar fi evreii Ashkenazi.
Testele genetice sunt disponibile pentru determinarea mutatiilor genetice mult timp inainte de depistarea cancerului mamar. In familiile in care exista multe femei cu antecedente de cancer mamar, testele genetice confirma sau infirma prezenta mutatiilor genetice cunoscute a creste susceptibilitatea pentru cancer mamar. Medicii specialisti sugereaza diferite moduri de prevenire sau de amanare a debutului sau de depistare precoce a cancerului mamar in cazurile femeilor cu mutatii genetice.

Modificari la nivelul sanilor – Odata diagnosticata hiperplazia atipica sau carcinom lobular in situ sau dupa 2 sau mai multe biopsii pentru anumite afectiuni necanceroase, riscul de cancer mamar creste.

Alti factori care cresc riscul de cancer mamar includ:

- radioterapia – Femeile ai caror sani au fost expusi la varste tinere la cantitati semnificative de radiatii la nivelul sanilor, in special cele tratate pentru limfomul Hodgkin, au un risc crescut pentru cancer mamar. Studiile arata ca, cu cat femeia este mai tanara cand face radioterapie, cu atat riscul de cancer mamar este mai crescut.
- varsta inaintata la nasterea primului copil – Femeile care nasc primul copil dupa varsta de 30 de ani au risc mai crescut de a face cancer mamar fata de cele care au primul copil inainte de 30 de ani.
- hormonii - Studiile de specialitate sugereaza ca terapia de substitutie hormonala facuta mai mult de 4 ani creste riscul de cancer mamar. Riscul creste in timpul terapiei si isi revine la normal dupa ce terapia este intrerupta. Varsta primei menstruatii mai mica de 12 ani si debutul menopauzei dupa varsta de 55 de ani cresc riscul de cancer mamar.
- dieta si stilul de viata au fost studiati ca factori de risc - Cresterea in greutate dupa menopauza, in special dupa menopauza naturala sau dupa varsta de 60 de ani, poate creste riscul de cancer mamar.

Studiile au aratat ca femeile care au o dieta bogata in grasimi sunt mai susceptibile de a face cancer mamar fata de cele cu o dieta saraca in grasimi.
Studiile sugereaza ca, consumul de bauturi alcoolice creste usor riscul pentru cancer mamar.

Tratament - Generalitati

Tipurile de tratament pentru cancerul mamar sunt:
1. Extirparea chirurgicala - procedeele de extirpare sunt:
- extirparea nodulului cu pastrarea intacta a sanului
- extirparea intregului san (mastectomie)
2. Radioterapia
3. Chimioterapia
4. Terapia hormonala cu Tamoxifen sau un inhibitor de aromataza
5. Terapia biologica cu anticorpi monoclonali care blocheaza proteina HER-2 (aceasta terapie este uneori folosita in tratamentul cancerului mamar care a metastazat in alte zone ale organismului).

Tratamentul este de obicei chirurgical, medicamentos si radioterapeutic. Decizia asupra metodei de tratament se bazeaza pe o combinatie de factori care includ informatii specifice despre cancer, preferintele bolnavului si starea de sanatate a acestuia.

Atunci cand se decide metoda de tratament, medicul si pacienta trebuie sa tina cont de urmatoarele:
- marimea si localizarea cancerului mamar;
- aspectul microscopic al celulelor canceroase;
- raspunsul cancerului la actiunea hormonala;
- existenta sau nu a celulelor canceroase in ganglionii axilari palpabili.

Medicul trebuie sa tina cont si de preferintele personale si de starea de sanatate ale bolnavelor, incluzand:
- dorinta de pastrare a sanului;
- istoria familiala si personala de cancer mamar;
- alte afectiuni coexistente.

Multe femei cu cancer mamar necesita extirparea completa a sanului afectat. Poate fi necesara si extirparea unora sau tuturor ganglionilor axilari. Chiar si daca este extirpata intreaga zona afectata vizibila intraoperator, este necesara si radioterapia. Se pot recomanda de asemenea chimioterapie si terapie hormonala. Aceste doua metode de tratament se pot recomanda inainte de interventia chirurgicala pentru a se incerca micsorarea dimensiunilor cancerului. In aceasta situatie se numesc terapii neoadjuvante.

Tratament initial

Tratamentul initial al cancerului mamar poate include:
- interventia chirurgicala, fie mastectomie (extirparea sanului), fie extirparea nodulilor mamari cu conservarea (pastrarea) sanului. Poate fi necesara extirparea unora dintre ganglionii axilari (de la nivelul subsiorii), fie prin disectia ganglionilor limfatici axilari, fie prin biopsirea nodulului santinela;
- radioterapia
- chimioterapia
- terapia hormonala cu Tamoxifen sau inhibitori de aromataza.

Femeile care sunt la menopauza si care au receptori estrogenici pot avea un beneficiu aditional prin administrarea inhibitorilor de aromataza, cum ar fi Exemestan, dupa 2-3 ani de tratament cu Tamoxifen.

In cazul diagnosticarii recente a unui cancer mamar, femeile experimenteaza o varietate de sentimente. Cele mai multe experimenteaza negare, furie si suparare. Alte femei nu sufera la fel de mult. Nu exista o reactie "tipica" la aflarea diagnosticului. Se pot gasi multe metode de a ajuta femeile aflate in aceasta situatie. Pot fi de ajutor discutiile cu familia si prietenii. Alte femei se simt mai bine daca sunt lasate singure pana trec peste aceste emotii.
In cazul in care emotiile interfera cu abilitatea de a lua decizii in legatura cu sanatatea lor, sunt foarte importante discutiile cu medicul specialist. Centrele de tratament al cancerelor pot oferi diverse servicii psihologice si financiare. Discutia cu alte femei care sufera de cancer mamar poate fi de mare ajutor.

Tratament de intretinere

Dupa tratamentul initial al cancerului mamar, se recomanda controale regulate (in functie de starea de sanatate a fiecarei femei in parte) la medicul de familie, medicul generalist, medicul oncolog, medicul radioterapeut sau la chirurg. Durata de timp dintre controalele regulate va creste gradual timp de 5 ani dupa tratamentul initial si daca nu mai apare nimic suplimentar controalele se vor face odata la 1 an.

Urmarirea pacientelor care au fost tratate de cancer mamar include:
- examinarea fizica – frecventa acestei examinari depinde de starea generala de sanatate si tipul de cancer mamar. In general, se face la fiecare 3-6 luni in primii 3 ani de la diagnosticarea cancerului si la fiecare 6 luni in urmatorii 2 ani. Dupa 5 ani, examinarea fizica se va face anual.
- mamografia – se face pentru monitorizarea evolutiei cancerului mamar si investigarea nodulilor depistati la examinarea fizica.

Dupa tratamentul cancerului mamar este foarte importanta continuarea examinarii lunare a sanilor de catre pacienta insasi. Aceasta examinare efectuata regulat ajuta la depistarea precoce a semnelor de recurenta a cancerului mamar. Semnele precoce ale recurentelor pot aparea la locul interventiei chirurgicale, in sanul opus, in axila sau sub clavicula.

In cazul in care apar semne de recurenta este nevoie de teste aditionale, cum ar fi analize sangvine, radiografie toracica, tomografia computerizata sau RMN.
Daca celule mamare au receptori estrogenici si progesteronici se recomanda tratament cu Tamoxifen sau alte preparate hormonale. Femeile care sunt la menopauza si care au receptori estrogenici pot avea un beneficiu aditional prin administrarea inhibitorilor de aromataza, cum ar fi Exemestan, dupa 2-3 ani de tratament cu Tamoxifen.

De retinut!

Chiar si daca este extirpata intreaga zona afectata vizibila intraoperator, este necesara radioterapia, chimioterapia, terapia hormonala sau o combinatie a acestor 3 metode terapeutice efectuate imediat dupa interventia chirurgicala pentru a distruge orice celula canceroasa care a mai ramas in organism. Se poate recomanda chimioterapia sau terapia hormonala inainte de interventia chirurgicala pentru a reduce dimensiunile tumorii canceroase (terapii neoadjuvante).
Posibilitatea de recidivare a cancerului mamar dupa tratament depinde de un numar de factori, care include marimea si stadiul cancerului mamar, prezenta celulelor canceroase in ganglionii axilari, numarul de ganglioni axilari afectati si raspunsul la tratament.

Tratament chirurgical

Extirparea chirurgicala a sanilor

Extirparea ambilor sani (mastectomia profilactica) reduce riscul de cancer mamar la aproximativ 90% din femeile care au o istorie familiala semnificativa de cancer mamar. Aceasta decizie este cel mai bine de luat dupa evaluarea atenta a riscului de cancer mamar, testelor genetice si consilierea psihologica.

Extirparea chirurgicala a ovarelor

Mutatiile genetice care cresc riscul de cancer mamar, cresc, de asemenea si riscul de cancer ovarian. Hormonii sintetizati de ovare cresc riscul de cancer mamar. Extirparea chirurgicala a ovarelor (ooforectomia profilactica) reduce riscul de cancer mamar si ovarian al femeilor cu mutatie genetica. Aceasta decizie se ia dupa evaluarea riscurilor, teste genetice si consiliere psihologica.

Tehnici chirurgicale

Cele mai multe paciente cu cancer sunt supuse la o interventie chirurgicala prin care li se extirpa nodulul canceros. De obicei, sunt extirpati si unii sau toti ganglionii axilari (disectie a ganglionilor limfatici axilari sau biopisa ganglionului santinela) care vor fi examinati microscopic pentru a se verifica prezenta sau absenta celulelor canceroase si la acest nivel.

Exista mai multe tipuri de interventii chirurgicale:
- procedura de conservare (pastrare intacta a sanului afectat) consta in excizia nodulului canceros si a unei portiuni din zona invecinata. Aceasta tehnica este denumita uneori excizie larga. Trebuie urmata de radioterapia tesutului remanent. Unii dintre ganglionii axilari sunt de asemenea excizati si examinati microscopic (disectia ganglionilor limfatici sau biopsia ganglionului santinela). Studiile sunt pe cale sa demonstreze ca rata de supravietuire este egala pentru cele doua tehnici (disectia ganglionilor limfatici sau biopsia ganglionului santinela)
- mastectomia partiala sau segmentara consta in excizia zonei mamare care contine nodulul canceros impreuna cu o parte de tesut inconjurator si tesutul care acopera muschii toracici de sub nodulul canceros. Unii dintre ganglionii axilari sunt de asemenea excizati si examinati microscopic (disectia ganglionilor limfatici sau biopsia ganglionului santinela). In cele mai multe cazuri este nevoie si de radioterapie.
Interventiile chirurgicale de excizie a sanului afectat includ:
- mastectomia simpla sau totala – excizia intregului san
- mastectomia radicala modificata – excizia sanului, a tesutului care acopera muschii toracici de sub nodulul canceros si a unei portiuni de muschi toracici
- mastectomia radicala – consta in excizia sanului, a muschilor toracici si a tuturor ganglionilor limfatici axilari. Timp de mai multi ani, aceasta tehnica a fost cea mai folosita in tratamentul chirurgical a cancerului mamar. In momentul de fata se foloseste rar datorita faptului ca nu imbunatateste rata de supravietuire si riscul de recurenta (revenire) a cancerului mamar fata de alte tehnici chirurgicale.

De retinut!

Chiar daca medicul chirurg extirpa toate tumorile canceroase vizibile intraoperator, dupa interventia chirurgicala se recomanda radioterapia, chimioterapia sau terapia hormonala in incercarea de a distruge toate celulele canceroase care au mai ramas.
Pentru stadiile I, II si IIIA de cancer mamar, interventia chirurgicala de excizie a nodulului cu pastrarea intacta a sanului urmata de radioterapie are aceleasi rate de supravietuire ca si mastectomia, dar mai putine efecte adverse.

Daca mastectomia este aleasa ca metoda de tratament, trebuie discutat cu medicul specialist despre chirurgia de reconstructie si despre implantele mamare.
Mai multe studii au aratat ca biopsia ganglionului limfatic santinela este la fel de sigura si are aceeasi acuratete ca si disectia ganglionilor limfatici in ceea ce priveste stadializarea cancerului mamar. Alte studii sunt inca in desfasurare. Biopsia ganglionului limfatic santinela afecteaza mai putin mobilitatea membrului superior de pe partea interventiei chirurgicale, cauzeaza mai putina durere si determina mai rar limfedem fata de traditionala tehnica de disectie a ganglionilor limfatici.
Tratament medicamentosSus

Tamoxifen
Tamoxifenul este un medicament care blocheaza efectul estrogenului asupra celulelor mamare normale si canceroase. Acest medicament reduce riscul de cancer mamar la femeile cu un risc crescut. Cu toate acestea, acest medicament creste riscul pentru alte afectiuni severe, incluzand cancerul endometrial, accident vascular cerebral, tromboza venoasa si tromboza pulmonara. In cazul femeilor cu risc crescut de cancer mamar, trebuie discutat cu medicul specialist asupra deciziei de initiere a tratamentului cu Tamoxifen. Este foarte important de luat in considerare atat riscurile cat si beneficiile acestui tratament.

Alte medicamente

Fenretinida si Raloxifen sunt alte 2 medicamente studiate in continuare pentru stabilirea eficientei in prevenirea cancerului mamar.
Cele mai multe paciente cu cancer sunt supuse la o interventie chirurgicala prin care li se extirpa nodulul canceros. De obicei, sunt extirpati si unii sau toti ganglionii axilari (disectie a ganglionilor limfatici axilari sau biopsia ganglionului santinela) care vor fi examinati microscopic pentru a se verifica prezenta sau absenta celulelor canceroase si la acest nivel.
In functie de mai multi factori, cum ar fi marimea tumorii, stadiul bolii si implicarea ganglionilor, se poate recomanda chimioterapia pentru tratarea cancerului mamar, in plus fata de alte tratamente. Terapia neoadjuvanta cu chimioterapie sau terapie hormonala pot fi folosite inainte de interventia chirurgicala pentru a reduce dimensiunile tumorii.

In tratamentul cancerului mamar se folosesc mai multe combinatii medicamentose.
Cele mai frecvente combinatii sunt:
- AC, care combina Adriamicina cu Citoxan. Pot fi adaugate uneori Taxol sau Taxotera
- CMF care combina Citoxan, Metotrexat si 5 Flourouracil
- terapia hormonala cu Tamoxifen sau inhibitori de aromataza - Femeile care sunt la menopauza si care au receptori estrogenici pot avea un beneficiu aditional prin administrarea inhibitorilor de aromataza, cum ar fi Exemestan, dupa 2-3 ani de tratament cu Tamoxifen.

Tratamentul cancerului mamar prin chimioterapie poate determina greata si varsaturi. Medicul specialist prescrie anumite medicamente pentru ameliorarea acestor simptome care insotesc chimioterapia.
Medicamentele care controleaza sau previn greata si varsaturile includ:
- antagonistii serotoninici, ca de exemplu Ondansetron (Zofran), Granisetron sau Dolasetron. Aceste medicamente sunt mai eficiente in prevenirea gretei si varsaturilor determinate de chimioterapie atunci cand sunt combinate cu corticosteroizi, cum sunt Dexametazona.

Fenotiazine, cum sunt Compazina si Fenergan
- Metoclopramid
- Dimenhidrinat

De retinut!

Efectele adverse ale chimioterapiei depind de tipul de medicament chimioterapic administrat. In acelasi timp, efectele adverse ale unui medicament variaza de la o persoana la alta.
Terapia hormonala cu Tamoxifen actioneaza pe celulele intregului organism si pot creste usor riscul de cancer endometrial. Din acest motiv, se recomanda un examen anual al pelvisului. Orice sangerare vaginala, alta inafara de sangerarea menstruala normala, trebuie raportata medicului imediat. Pot parea alte efecte adverse ale terapiei hormonale.
Nici chimioterapia si nici terapia hormonala nu vindeca cancerul mamar care s-a raspandit (metastazat) in alte zone a organismului, dar pot ameliora simptomele si prelungi viata pacientelor.

Tratament ambulatoriu

In timpul tratamentului cancerului mamar de orice stadiu, se poate urma un tratament la domiciliu pentru ameliorarea efectelor adverse care pot acompania cancerul mamar sau tratamentul acestuia. Medicul specialist recomanda anumite medicamente sau face anumite instructiuni care pot fi urmate la domiciliu pentru ameliorarea simptomelor. In general, obiceiuri sanatoase, cum ar fi o dieta echilibrata, un somn odihnitor si exercitiu fizic regulat, pot fi de ajutor in controlarea acestor simptome.

Tratamentul la domiciliu pentru greata sau varsaturi include urmarirea atenta pentru a depista semne precoce de deshidratare, cum ar fi gura uscata, saliva de consistenta crescuta si scaderea diurezei (o cantitate mai mica de urina) cu o urina de culoare galben inchis.

Tratamentul la domiciliu al diareei include repausul stomacului si urmarirea semnelor de deshidratare. Medicul specialist va recomanda pentru uzul la domiciliu unele medicamente antidiareice, care se pot procura fara prescriptie medicala.

Tratamentul la domiciliu al constipatiei include exercitii fizice usoare, un consum adecvat de lichide si o dieta bogata in legume, fructe si fibre alimentare; trebuie consultat medicul specialist inainte de folosirea unor medicamente antidiareice.

Tratamentul la domiciliu pentru oboseala include repausul suficient de mult in timpul chimio- si radioterapiei. Simptomele trebuie sa fie cele dupa care se ghideaza timpul de repaus fizic. Unele paciente nu sunt nevoite sa se abata de la rutina zilnica, avand nevoie doar de ceva mai mult somn. Oboseala se agraveaza adesea spre sfarsitul tratamentului sau imediat dupa terminarea lui.
Alte tratamenteSus

Radioterapia foloseste radiatii X cu energie ridicata pentru a distruge celulele canceroasa si a reduce dimensiunile tumorii. Este un tratament standard al cancerului mamar si se poate combina cu interventia chirurgicala si uneori cu chimioterapia sau terapia hormonala. Se administreaza 5 zile pe saptamana timp de 6 saptamani. Efectele adverse sunt comune si includ oboseala si modificari la nivelul pielii.

Alte tratamente sunt testate in continuare in studii clinice dar nu sunt inca considerate tratamente standard.
Printre acestea se numara:
- procedurile de iradiere mamara partiala – Acestea folosesc implante radioactive pentru 1-5 zile care ar inlocui radioterapia traditionala de 6 saptamani
- transplantul de celule stem sangvine – Studiile nu au demonstrat inca o crestere a ratei de supravietuire, dar au demonstrat o toxicitate crescuta atunci cand transplantul de celule stem este folosit in tratamentul cancerului mamar.

Terapiile complementare pot fi de ajutor in ameliorarea stresului si efectelor adverse ale tratamentului, dar nu trebuie sa inlocuiasca terapia standard.
ComplicatiiSus

Caderea parului – Poate afecta bolnava emotional. Nu toate medicamentele chimioterapeutice determina caderea parului, iar la unele femei se produce doar o subtiere a firului de par, vizibila doar de ele insasi. Trebuie discutat cu medicul daca acest efect advers poate aparea.
Limfedemul – Reprezinta umflarea membrului superior de pe aceeasi parte cu sanul afectat si este determinat de interventia chirurgicala sau radioterapie. Nu apare in 100% din cazuri. Riscul de limfedem poate fi scazut prin punerea in repaus si protejarea membrului superior de pe partea afectata. Trebuie anuntat medicul specialist imediat ce apar roseata sau edem.
Tulburari de somn – Poate fi de ajutor modificarea stilului de viata, cu o ora regulata de mers la culcare, exercitii fizice usoare in timpul zilei, evitarea somnului de dupa masa.

Diagnosticarea cancerului mamar si necesitatea tratamentului pot fi foarte stresante. O metoda de reducere a stresului poate fi discutarea acestor probleme cu cei din jur. Pot fi de ajutor si tehnicile de relaxare.

Sentimentele se pot schimba de-a lungul timpului. Adaptarea la noile modificari poate necesita discutii indelungate cu partenerul de viata si medicul specialist. Medicul specialist poate indrepta femeile bolnave de cancer spre organizatii specializate in aceasta problema, care le pot oferi suport si informatii suplimentare.
Nu toate formele de cancer si nu toate tipurile de tratament cauzeaza durere. In cazul in care apare durerea, exista multe tratamente pentru ameliorarea acesteia. Daca medicul specialist a facut recomandari in ceea ce priveste tratamentul durerii, pacientele trebuie sa le respecte. Se poate recomanda tratament la domiciliu pentru durere care sa imbunatateasca starea de bine fizica si mentala. Se recomanda discutarea tuturor acestor probleme cu medicul specialist.